Статья 214 ТК РФ 2016-2019. Обязанности работника в области охраны труда. ЮрИнспекция
Статья 4.5. Кодекса об административных правонарушениях — Давность привлечения к административной ответственности 1. Постановление по делу об административном правонарушении не может быть вынесено по истечении двух месяцев со дня совершения административного правонарушения, а за нарушение законодательства Российской Федерации об экспортном контроле, о внутренних морских водах, территориальном море, континентальном шельфе, об исключительной экономической зоне Российской Федерации, таможенного, патентного, антимонопольного, бюджетного, валютного законодательства Российской Федерации и актов органов валютного регулирования, законодательства Российской Федерации об охране окружающей среды, о безопасности дорожного движения (в части административных правонарушений, повлекших причинение легкого или средней тяжести вреда здоровью потерпевшего) , об авторском праве и смежных правах, о товарных знаках, знаках обслуживания и наименованиях мест происхождения товаров, об использовании атомной энергии, о налогах и сборах, о защите прав потребителей, о государственном регулировании цен (тарифов) , о естественных монополиях, об основах регулирования тарифов организаций коммунального комплекса, о рекламе, о лотереях, о выборах и референдумах, об участии в долевом строительстве многоквартирных домов и (или) иных объектов недвижимости, о противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, а также за нарушение иммиграционных правил, правил пребывания (проживания) в Российской Федерации иностранных граждан и лиц без гражданства, правил привлечения к трудовой деятельности в Российской Федерации иностранных граждан и лиц без гражданства (в том числе иностранных работников) , законодательства о несостоятельности (банкротстве) , о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд, о противодействии коррупции, об организации деятельности по продаже товаров (выполнению работ, оказанию услуг) на розничных рынках по истечении одного года со дня совершения административного правонарушения.
Раздел охраны труда в Трудовом кодексе
Охрана труда Статья 209 ТК РФ — Основные понятияНа этой странице представлена статья 209 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 210 ТК РФ — Основные направления государственной политики в области охраны трудаНа этой странице представлена статья 210 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 211 ТК РФ — Государственные нормативные требования охраны трудаНа этой странице представлена статья 211 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
На этой странице представлена статья 212 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 213 ТК РФ — Медицинские осмотры некоторых категорий работниковНа этой странице представлена статья 213 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 214 ТК РФ — Обязанности работника в области охраны трудаНа этой странице представлена статья 214 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 215 ТК РФ — Соответствие производственных объектов и продукции государственным нормативным требованиям охраны трудаНа этой странице представлена статья 215 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 216 ТК РФ — Государственное управление охраной трудаНа этой странице представлена статья 216 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
На этой странице представлена статья 216.1 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 217 ТК РФ — Служба охраны труда в организацииНа этой странице представлена статья 217 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 218 ТК РФ — Комитеты (комиссии) по охране трудаНа этой странице представлена статья 218 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 219 ТК РФ — Право работника на труд в условиях, отвечающих требованиям охраны трудаНа этой странице представлена статья 219 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 220 ТК РФ — Гарантии права работников на труд в условиях, соответствующих требованиям охраны трудаНа этой странице представлена статья 220 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 221 ТК РФ — Обеспечение работников средствами индивидуальной защитыНа этой странице представлена статья 221 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
На этой странице представлена статья 222 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 223 ТК РФ — Санитарно-бытовое обслуживание и медицинское обеспечение работниковНа этой странице представлена статья 223 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 224 ТК РФ — Дополнительные гарантии охраны труда отдельным категориям работниковНа этой странице представлена статья 224 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 225 ТК РФ — Обучение в области охраны трудаНа этой странице представлена статья 225 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 226 ТК РФ — Финансирование мероприятий по улучшению условий и охраны трудаНа этой странице представлена статья 226 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Охрана труда Статья 227 ТК РФ — Несчастные случаи, подлежащие расследованию и учётуНа этой странице представлена статья 227 Трудового кодекса Российской Федерации в последней редакции.
Навигация по записям
последние изменения и поправки, судебная практика
1. Обязанность по уплате вывозных таможенных пошлин в отношении товаров, помещаемых под таможенную процедуру экспорта, возникает у декларанта с момента регистрации таможенным органом таможенной декларации.
2. Обязанность по уплате вывозных таможенных пошлин в отношении товаров, помещаемых под таможенную процедуру экспорта, прекращается у декларанта в случаях, установленных пунктом 2 статьи 80 настоящего Кодекса.
3. Вывозные таможенные пошлины подлежат уплате до выпуска товаров в соответствии с таможенной процедурой экспорта, если иной срок не установлен настоящим Кодексом.
Комментарий к Ст. 214 Таможенного кодекса Таможенного союза ЕврАзЭС
1. Комментируемая статья закрепляет положения о возникновении и прекращении обязанности по уплате вывозных таможенных пошлин и сроке их уплаты в отношении товаров, помещаемых под таможенную процедуру экспорта.
Бесплатная юридическая консультация по телефонам:
Часть первая комментируемой статьи устанавливает момент возникновения обязанности по уплате вывозных таможенных пошлин в отношении товаров, помещаемых под таможенную процедуру экспорта. Так, согласно части первой комментируемой статьи обязанность по уплате вывозных таможенных пошлин в отношении товаров, помещаемых под таможенную процедуру экспорта, возникает у декларанта с момента регистрации таможенным органом таможенной декларации.
Отметим, что в случае отсутствия оснований для отказа в регистрации декларации на товары должностное лицо в течение срока, указанного в пункте 5 Инструкции о порядке регистрации или отказе в регистрации декларации на товары, утвержденной решением Комиссии Таможенного союза от 20.05.2010 N 262, присваивает декларации на товары регистрационный номер, формируемый в установленном порядке. Так, номер декларации на товары присваивается по журналу регистрации деклараций на товары, и с 1 января каждого последующего календарного года нумерация порядковых номеров деклараций на товары начинается с единицы.
Следовательно, обязанность по уплате вывозных таможенных пошлин в отношении товаров, помещаемых под таможенную процедуру экспорта, возникает у декларанта с момента присвоения регистрационного номера декларации на товары.
2. Часть вторая комментируемой статьи содержит отсылочную норму о прекращении у декларанта обязанности по уплате вывозных таможенных пошлин в отношении товаров, помещаемых под таможенную процедуру экспорта. Так, согласно части второй комментируемой статьи обязанность по уплате вывозных таможенных пошлин в отношении товаров, помещаемых под таможенную процедуру экспорта, прекращается у декларанта в случаях, установленных ч. 2 ст. 80 комментируемого Кодекса.
В свою очередь, в соответствии с ч. 2 ст. 80 комментируемого Кодекса обязанность по уплате таможенных пошлин, налогов прекращается в следующих случаях:
— уплаты или взыскания таможенных пошлин, налогов в размерах, установленных комментируемым Кодексом;
— помещения товаров под таможенную процедуру выпуска для внутреннего потребления с предоставлением льгот по уплате таможенных пошлин, налогов, не сопряженных с ограничениями по пользованию и (или) распоряжению этими товарами;
— уничтожения (безвозвратной утраты) иностранных товаров вследствие аварии или действия непреодолимой силы либо в результате естественной убыли при нормальных условиях перевозки (транспортировки) и (или) хранения;
— если размер неуплаченной суммы таможенных пошлин, налогов не превышает сумму, эквивалентную 5 (пяти) евро по курсу валют, устанавливаемому в соответствии с законодательством государства — члена Таможенного союза, на территории которого возникла обязанность по уплате таможенных пошлин, налогов, действующему на момент возникновения обязанности по уплате таможенных пошлин, налогов;
— помещения товаров под таможенную процедуру отказа в пользу государства, если обязанность по уплате таможенных пошлин, налогов возникла до регистрации таможенной декларации на помещение товаров под эту таможенную процедуру;
— обращения товаров в собственность государства — члена Таможенного союза в соответствии с законодательством этого государства — члена Таможенного союза;
— обращения взыскания на товары, в том числе за счет стоимости товаров, в соответствии с законодательством государства — члена Таможенного союза;
— отказа в выпуске товаров в соответствии с заявленной таможенной процедурой, в отношении обязанности по уплате таможенных пошлин, налогов, возникшей при регистрации таможенной декларации на помещение товаров под эту таможенную процедуру;
— при признании ее безнадежной к взысканию и списании в порядке, определяемом законодательством государств — членов Таможенного союза;
— возникновения обстоятельств, с которыми комментируемый Кодекс связывает прекращение обязанности по уплате таможенных пошлин, налогов (см.
комментарий к ст. 80 комментируемого Кодекса).
3. Часть третья комментируемой статьи устанавливает срок уплаты вывозных таможенных пошлин в отношении товаров, помещаемых под таможенную процедуру экспорта. Так, согласно части третьей комментируемой статьи вывозные таможенные пошлины подлежат уплате до выпуска товаров в соответствии с таможенной процедурой экспорта, если иной срок не установлен комментируемым Кодексом.
По поводу соблюдения срока уплаты вывозных таможенных пошлин на практике могут возникнуть судебные споры. Так, например, Постановлением ФАС Северо-Западного округа от 28.10.2011 по делу N А42-955/2011 удовлетворено требование о признании недействительными требований таможенного органа об уплате пеней. Согласно обстоятельствам дела оспариваемые акты приняты в связи с нарушением декларантом срока уплаты дополнительно рассчитанных таможенных платежей в связи с корректировкой таможенной стоимости вывозимого из РФ товара. Требование судом удовлетворено, поскольку отсутствуют доказательства неуплаты в срок таможенных платежей декларантом, который своевременно представил дополнительные документы для подтверждения заявленной таможенной стоимости, самостоятельно откорректировал ее, исчислил и уплатил недостающую сумму таможенных платежей.
Статья 214 ТК ЕАЭС — Идентификация иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, в товарах, изготовленных (полученных) из иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада
1. В целях идентификации иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, в товарах, изготовленных (полученных) из иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, могут использоваться следующие способы:
1) проставление владельцем свободного склада или должностными лицами таможенных органов печатей, штампов, нанесение цифровой и другой маркировки на иностранные товары, помещенные под таможенную процедуру свободного склада;
2) подробное описание, фотографирование, изображение в масштабе иностранных товаров;
3) сопоставление предварительно отобранных проб и (или) образцов иностранных товаров и товаров, изготовленных (полученных) из иностранных товаров;
4) использование имеющейся маркировки товаров, в том числе в виде серийных номеров;
5) иные способы, которые могут применяться исходя из характера товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, и совершаемых операций по переработке товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, в том числе путем исследования представленных документов, содержащих подробные сведения об использовании иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, в технологическом процессе совершения операций по переработке товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, а также о технологии их производства, или путем проведения таможенного контроля во время совершения операций по переработке товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада.
2. Порядок осуществления идентификации иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, в товарах, изготовленных (полученных) из иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, устанавливается в соответствии с законодательством государств-членов о таможенном регулировании.
Положения статьи 214 ТК ЕАЭС используются в следующих статьях:-
Статья 216 ТК ЕАЭС
Возникновение и прекращение обязанности по уплате ввозных таможенных пошлин, налогов, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин в отношении иностранных товаров, помещаемых (помещенных) под таможенную процедуру свободного склада, срок их уплаты и исчисление
В случае если обстоятельства, указанные в пункте 4 настоящей статьи, наступили в отношении товаров, изготовленных (полученных) из иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, и в таких товарах в соответствии со статьей 214 ТК ЕАЭС идентифицированы иностранные товары, помещенные под таможенную процедуру свободного склада, ввозные таможенные пошлины, налоги, специальные, антидемпинговые, компенсационные пошлины подлежат уплате в отношении иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада и использованных для изготовления товаров, изготовленных (полученных) из иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, как если бы такие иностранные товары помещались под таможенную процедуру выпуска для внутреннего потребления без применения тарифных преференций и льгот по уплате ввозных таможенных пошлин, налогов.
Открыть статью -
Статья 217 ТК ЕАЭС
Особенности исчисления и уплаты ввозных таможенных пошлин, налогов, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин при помещении товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, и товаров, изготовленных (полученных) из иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, под отдельные таможенные процедуры
1) при условии идентификации в указанных товарах иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, осуществляемой в соответствии со статьей 214 ТК ЕАЭС, ввозные таможенные пошлины, налоги, специальные, антидемпинговые, компенсационные пошлины исчисляются в отношении иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада и использованных при изготовлении товаров, изготовленных (полученных) из иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада.
При этом для исчисления ввозных таможенных пошлин, налогов, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин применяются ставки ввозных таможенных пошлин, налогов, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, действующие на день регистрации таможенным органом декларации на товары, поданной для помещения товаров под таможенную процедуру свободного склада, а в отношении товаров, выпуск которых при их помещении под таможенную процедуру свободного склада произведен до подачи декларации на товары, — на день регистрации таможенным органом заявления о выпуске товаров до подачи декларации на товары; Открыть статью -
Статья 341 ТК ЕАЭС
Идентификация товаров, документов, транспортных средств, а также помещений и других мест
3. Законодательством государств-членов о таможенном регулировании может устанавливаться порядок применения способов идентификации, используемых таможенными органами, в том числе порядок применения способов идентификации, предусмотренных статьями 167, 180, 192, 206 и 214 ТК ЕАЭС.
Открыть статью
Открыть статью
При этом для исчисления ввозных таможенных пошлин, налогов, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин применяются ставки ввозных таможенных пошлин, налогов, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, действующие на день регистрации таможенным органом декларации на товары, поданной для помещения товаров под таможенную процедуру свободного склада, а в отношении товаров, выпуск которых при их помещении под таможенную процедуру свободного склада произведен до подачи декларации на товары, — на день регистрации таможенным органом заявления о выпуске товаров до подачи декларации на товары; Открыть статью
Открыть статьюРаздел 10 Трудовой Кодекс (ТК РФ) N 197-ФЗ
Раздел X. Охрана труда
Статья 209. Основные понятия
Статья 210. Основные направления государственной политики в области охраны труда
Статья 211. Государственные нормативные требования охраны труда
Статья 212. Обязанности работодателя по обеспечению безопасных условий и охраны труда
Статья 213. Медицинские осмотры некоторых категорий работников
Статья 214. Обязанности работника в области охраны труда
Статья 215. Соответствие производственных объектов и продукции государственным нормативным требованиям охраны труда
Статья 216. Государственное управление охраной труда
Статья 216.1. Государственная экспертиза условий труда
Статья 217. Служба охраны труда в организации
Статья 218. Комитеты (комиссии) по охране труда
Статья 219. Право работника на труд в условиях, отвечающих требованиям охраны труда
Статья 220.
Гарантии права работников на труд в условиях, соответствующих требованиям охраны труда
Статья 221. Обеспечение работников средствами индивидуальной защиты
Статья 222. Выдача молока и лечебно-профилактического питания
Статья 223. Санитарно-бытовое обслуживание и медицинское обеспечение работников
Статья 224. Дополнительные гарантии охраны труда отдельным категориям работников
Статья 225. Обучение в области охраны труда
Статья 226. Финансирование мероприятий по улучшению условий и охраны труда
Статья 227. Несчастные случаи, подлежащие расследованию и учету
Статья 228. Обязанности работодателя при несчастном случае
Статья 228.1. Порядок извещения о несчастных случаях
Статья 229. Порядок формирования комиссий по расследованию несчастных случаев
Статья 229.1. Сроки расследования несчастных случаев
Статья 229.2. Порядок проведения расследования несчастных случаев
Статья 229.3. Проведение расследования несчастных случаев государственными инспекторами труда
Статья 230.
Порядок оформления материалов расследования несчастных случаев
Статья 230.1. Порядок регистрации и учета несчастных случаев на производстве
Статья 231. Рассмотрение разногласий по вопросам расследования, оформления и учета несчастных случаев
Статья 208 | Раздел 10 | Глава 33Трудовой кодекс Российской Федерации N 197-ФЗ Раздел 10 (действующая редакция 2021)
Дистанционное обучение в области охраны труда
Работодатель обязан обеспечить за свой счет, а работник обязан пройти обучение безопасным методам и приемам выполнения работ и оказанию первой помощи пострадавшим на производстве, прохождение инструктажей по охране труда, стажировку на рабочем месте и проверку знаний требований охраны труда. Это следует из абз. 8 ч. 2 ст. 212, абз. 4 ст. 214, абз. 7 ч. 1 ст. 219, ч. 1 — 3 ст. 225 ТК РФ.
Основным документом, определяющим правила прохождения обучения, является Порядок обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций, утвержденный Постановлением Минтруда России, Минобразования России от 13.
01.2003 № 1/29 (далее — Порядок обучения). Порядок обучения обязателен для исполнения работодателями организаций независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности, работодателями — физическими лицами, а также работниками, заключившими трудовой договор (п. 1.2 Порядка обучения).
При организации обучения в области охраны труда целесообразно руководствоваться в том числе ГОСТ 12.0.004-2015 «Межгосударственный стандарт. Система стандартов безопасности труда. Организация обучения безопасности труда. Общие положения» (введен в действие Приказом Росстандарта от 09.06.2016 N 600-ст; далее — ГОСТ 12.0.004-2015).
Обучению и проверке знаний требований охраны труда подлежат все работники организации, в том числе ее руководитель (ч. 2 ст. 225 ТК РФ, п. 1.5 Порядка обучения). Отдельные категории работников, имеющих непрерывный стаж работы в области охраны труда не менее пяти лет, в течение года после поступления на работу могут не проходить обучение и проверку. К ним относятся (п.
1.6 Порядка обучения):
— работники, имеющие квалификацию инженера (специалиста) по безопасности технологических процессов и производств или по охране труда;
— работники федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ в области охраны труда, государственного надзора и контроля;
— педагогические работники образовательных организаций, осуществляющие преподавание дисциплины «охрана труда».
При выборе дистанционных методов обучения по отходам в Омске, ежедневно посещать занятия нет необходимости. По результатам итогового тестирования, Вам останется только получить итоговое удостоверение о повышении квалификации.
По вопросам проведения обучения обращаться по адресу:
644007, г. Омск, ул. Герцена, 50, корпус 2, каб. 205.
Телефоны: +7 (3812) 21-17-20
Статья 214 Трудового кодекса РФ. Обязанности работника в области охраны труда: основные требования
В нашем обществе сложилась традиция всегда выставлять виновными работодателей и предпринимателей.
При фразе «охрана и безопасность труда» многие подумают, что данный термин не относится и не применяется к простому работнику, что это прямая обязанность только работодателя. Но с точки зрения законодательства это не так. Существуют обязанности работника в области охраны труда.
Ст. 214 ТК РФ
В данной статье Кодекса, регламентирующего трудовые отношения, как раз на них и указывают. Работник должен соблюдать все требования охраны труда, а также правильно и своевременно применять специальные средства защиты.
Пример статьи на практике
Токарь на заводе не надел специальный защитный шлем. Инструктаж по технике безопасности был проведен. Специалист расписался в документе, подтверждающем это. Защитный шлем ему был выдан также под роспись. Он был исправен. Но работник не захотел его надевать, т. к. ему в нем было некомфортно. В результате произошел несчастный случай. Токарь получил травму. В данном инциденте работодатель не несет ответственности за произошедший случай.
У токаря существуют определенные обязанности работника в области охраны труда. Он о них знал и целенаправленно нарушил инструкцию. К сожалению, подобные примеры очень часто встречаются в жизни. Люди на строительных объектах, на опасных производственных участках, при работе с огнеопасными материалами нередко пренебрегают собственной безопасностью. Наша страна — одна из лидирующих в мире по количеству несчастных случаев на рабочих местах. И как бы строго ни наказывали работодателей, чрезвычайные ситуации и травмы все равно будут происходить. Поэтому каждый работник должен иметь понимание и нести ответственность за нарушение элементарных правил безопасности.
Медицинский осмотр
В обязанности работника в области охраны труда входит обязательный медицинский осмотр, причем как проводимый перед трудоустройством, так и периодический, во время трудовой деятельности. В каждой сфере периоды и условия прохождения индивидуальны. Под понятие «работник» попадают все сотрудники организации, включая руководителей.
Для каждой категории, в зависимости от занимаемой должности, прописаны в должностной инструкции порядок и правила медицинских осмотров.
Самоподготовка как обязанность
В основные обязанности работника в области охраны труда также входят обучение и повышение компетенции в этой сфере. Например, водитель большегрузных автомобилей должен повышать свой профессионализм и осваивать безопасные методы работы. Сюда также относится прохождение обязательного инструктажа по оказанию первой необходимой (неотложной) помощи в детских и других организациях.
Скрыл состояние здоровья – получи наказание
Также в обязанности работника в области охраны труда входит извещение руководителя об ухудшениях здоровья, которые влияют на профессиональную деятельность и могут привести к заболеванию окружающих. Показателен случай в одном из детских оздоровительных лагерей в летний период отдыха. У одного повара обострилась открытая стадия туберкулеза. В результате контакта с продуктами питания, посудой, а также воздушно-капельного контакта в закрытых помещениях у некоторых детей возникли осложнения со здоровьем.
Выяснилось, что работник знал об ухудшении своего состояния. Обязательную флюорографию он прошел по поддельным документам с целью не потерять единственный источник заработка. За это предусмотрена ответственность работника в области охраны труда, вплоть до уголовного наказания и реального лишения свободы.
Особые сферы работы
Существуют также дополнительные обязанности для определенных сфер. Например, для работников опасного производственного объекта. По Федеральному Закону от 21 июля 1997 года, в случае аварии они обязаны проводить работы с целью устранения последствий. Несоблюдение этих мер приводит не только к дисциплинарным взысканиям, но и может привести к отстранению от занимаемой должности.
Первая обязанность работника в области охраны труда
Она заключается в том, чтобы пройти все обследования, если того требуют должностные обязанности. Это связано не только с профессиональной пригодностью. От этого могут зависеть жизнь и здоровье окружающих, в том числе и детей.
Работодатель имеет право отстранить от занимаемой должности работника, вовремя не прошедшего медицинский осмотр, до его прохождения. При этом заработная плата нарушителю не выплачивается. Кроме этого, отстранение приостанавливает трудовой стаж и влияет на отпуск.
Однако данные санкции не распространяются на работников, которые не проходят медицинский осмотр не по своей вине. В данном случае такому сотруднику за время вынужденного простоя оплачивается заработная плата и идет трудовой стаж.
Если по вине нарушителя требований охраны труда произойдет несчастный случай, авария, катастрофа или создастся угроза безопасности жизни и здоровью окружающих, то работодатель вправе уволить его в соответствии с трудовым кодексом.
Обучение работников в области охраны труда
Оно должно производиться под контролем руководителя. Сюда относятся:
- Специализированные курсы по оказанию первой медицинской помощи.
- Теоретические тренинги и практические занятия по устранению аварий и чрезвычайных ситуаций.
- Внутренние инструктажи по технике безопасности на предприятиях.
- Самоподготовка и другое.
Что касается последнего пункта, то он наиболее важный. Невозможно научить сотрудника, если он сам не прикладывает никаких усилий. Важно, чтобы каждый в коллективе не просто знал обязанности работника в области охраны труда, но и понимал всю ответственность за нарушение техники безопасности. Ведь от соблюдения норм и условий работы зависит не только безопасность самого сотрудника, но и коллег, окружающих граждан, детей. От работодателя зависит много, но не все.
Список обязанностей руководителей предприятий включает множество пунктов:
- обеспечение безопасности на производстве;
- обеспечение защитных средств и средств коллективной защиты;
- принятие чрезвычайных мер для устранения последствий аварий и катастроф;
- организация образовательных курсов и тренингов для сотрудников с целью повышения у них компетенции по безопасности труда;
- информирование сотрудников о состоянии условий работы, существующих рисках, связанных с определенной профессиональной деятельностью;
- обеспечение расследований в соответствии с законодательством о нарушениях техники безопасности со стороны работников предприятия.
Но эти и другие меры со стороны руководящего звена не принесут ожидаемых результатов, если сами сотрудники будут игнорировать правила, не соблюдать технику безопасности и сознательно подвергать риску для жизни и здоровья себя и окружающих людей. Перед тем как проигнорировать элементарные правила безопасности и не надеть защитные шлем, очки или халат, нужно обязательно помнить, что все требования безопасности пишутся человеческой кровью. Как бы страшно это ни звучало.
Краткое сообщение: Дальнейшее летнее ускорение Jakobshavn Isbr
Краткое сообщение 3 февраля 2014 г.
Краткое сообщение | 3 февраля 2014 г.
И. Джоуин 1 , Б. Э. Смит 1 , Д. Э. Шеан 1,2 и Д. Флорисиою 3 I. Joughin et al. Я.
Джоуин 1 , Б. Э. Смит 1 , Д. Э. Шеан 1,2 и Д. Флорисиоу 3 - 1 Центр полярных исследований, Лаборатория прикладной физики, Вашингтонский университет, 1013 NE 40th St., Сиэтл, Вашингтон 98105-6698, США
- 2 Науки о Земле и космосе, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон 98195, США
- 3 Немецкий аэрокосмический центр (DLR), Институт технологий дистанционного зондирования, Обработка сигналов SAR, Muenchenerstr.20, 82230 Весслинг, Германия
- 1 Центр полярных исследований, Лаборатория прикладной физики, Вашингтонский университет, 1013 NE 40th St., Сиэтл, Вашингтон 98105-6698, США
- 2 Науки о Земле и космосе, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон 98195, США
- 3 Немецкий аэрокосмический центр (DLR), Институт технологий дистанционного зондирования, обработка сигналов SAR, Muenchenerstr. 20, 82230 Wessling, Germany
20, 82230 Wessling, Germany Мы продлили рекорд скорости потока на Якобсхавн-Исбро до лета 2013 года. Эти новые данные показывают значительное сезонное ускорение, на 30–50% больше, чем в предыдущие летние месяцы. В точке, находящейся в нескольких километрах от конечной остановки, средняя годовая скорость в 2012 году почти в три раза выше, чем в середине 1990-х годов, а пиковые летние скорости более чем в четыре раза выше.Эти скорости были достигнуты, поскольку окончание ледника, по-видимому, отошло на дно чрезмерно углубленного бассейна с глубиной ~ 1300 м ниже уровня моря. Конечная остановка, вероятно, достигнет самой глубокой части желоба в течение нескольких десятилетий, после чего она может быстро отступить в более мелкие области на ~ 50 км выше по течению, возможно, к концу этого столетия.
Разработка и уничтожение первой финансируемой государством кампании по борьбе с курением в США
Эпоха крупных государственных программ борьбы против табака, похоже, началась в США, когда Калифорния увеличила налоги на табак в 1988 году и выделила 20% денег на антитабачное образование, 1, 2 идея, которая затем распространилась на другие государства. 3– 9 Эта модель получила дальнейшее распространение, когда Генеральное мировое соглашение, которое положило конец судебным процессам штата против табачной промышленности в обмен на существенные выплаты штатам, сделало средства потенциально доступными для борьбы против табака и создало Фонд американского наследия 10 запустить национальную программу борьбы против табака. Эти программы включают кампании в средствах массовой информации против курения, которые, если они проводятся должным образом, сокращают потребление табака.
11– 17 Табачная промышленность, напрямую или через суррогатов, выступала против этих кампаний, часто ссылаясь на бюджетные ограничения правительства или конкурирующие приоритеты. 2, 4, 9, 14, 18 Эти битвы перекликаются с ситуацией в Миннесоте, где фактически была проведена первая финансируемая государством кампания по борьбе против табака в период с 1984 по 1994 год, когда первое государство финансировало борьбу с курением. Кампания была разработана, а затем уничтожена.
Миннесота была одним из первых лидеров в борьбе против табака. В 1974 году в Монтичелло, штат Миннесота, был учрежден «День Д», первый «День запрета курения» в США, за два года до первого «Великого выкуривания» Американского онкологического общества. 19 В 1975 году Законодательное собрание Миннесоты приняло Закон о чистом воздухе в помещениях, который требовал создания секций для некурящих, что в то время было жесткой политикой общественного здравоохранения.
Затем, в 1984 году, Министерство здравоохранения Миннесоты опубликовало План Миннесоты для некурящих и здоровья (План Миннесоты), который включал первую финансируемую государством кампанию в СМИ по борьбе с курением. Табачная промышленность немедленно осознала созданный опасный прецедент, расширила свои политические усилия в Миннесоте и в конечном итоге разрушила кампанию.Табачная промышленность преуспела в основном потому, что защитники здоровья не смогли защитить кампанию от заявлений о бюджетном кризисе, а также потому, что Министерство здравоохранения недооценило силу табачной промышленности и ее лоббистскую силу в Миннесоте.
МЕТОДЫ
Данные были собраны из интервью с защитниками здоровья и государственными чиновниками; новостные отчеты, отчеты об исследованиях и документы правительства штата Миннесота и федерального правительства; и документы табачной промышленности из Интернета (доступны через www.Табачный архив.com, особенно сайт Института табака www.
tobaccoinstitute.com, и Библиотека документов о табачных изделиях в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, legacy.library.ucsf.edu). Поисковые запросы включали «план Миннесоты», «кампания по борьбе с курением», «стратегия Миннесоты», «план Миннесоты для некурящих и здоровья», «HYD», «бюджет», «расходы» и имена многочисленных должностных лиц табачной промышленности, лоббистов, союзников. , и родственные организации. Обыски проводились с 1 февраля 2001 г. по 14 мая 2002 г.
Интервью проводились в соответствии с протоколом, одобренным комитетом Калифорнийского университета в Сан-Франциско по исследованиям на людях. Мы провели 15 телефонных интервью и три интервью на месте с бывшими планировщиками и администраторами исследуемой программы, лидерами добровольческих организаций здравоохранения штата и их коалиции, а также журналистами. Каждое интервью длилось 45–60 минут. Последующие интервью длились от 15 до 30 минут. Потенциальным респондентам было отправлено письмо с указанием цели исследования и основных правил собеседования.
Как только потенциальный респондент согласился принять участие, записанная запись интервью была расшифрована для анализа. Мы использовали технику снежного кома для идентификации интервьюируемых. Никто не отказался от участия.
Данные о взносах на избирательную кампанию и расходах на лоббирование были получены от Совета по этической практике Миннесоты, позже названного Советом по финансированию кампании и публичному раскрытию информации.
РЕЗУЛЬТАТЫ
План Миннесоты для некурящих и здоровья
В ноябре 1983 года комиссар здравоохранения Миннесоты сэр Мэри Мадонна Эштон назначила широкий Технический консультативный комитет по вопросам некурящих и здоровья 20 , состоящий из лидеров бизнеса, труда, здравоохранения и образования, и поручила ему разработать план для всего штата. пропагандировать отказ от курения через общественные коммуникации, образование молодежи, государственную и частную регуляторную политику, а также экономические стимулы и сдерживающие факторы.
20 В состав этого комитета входили представители многих групп, так что можно было ожидать, что итоговый отчет получит и сохранит широкую политическую поддержку. В отчете комитета, представленном в сентябре 1984 г., «План Миннесоты по вопросам некурящих и здоровья» предлагался «скоординированная общегосударственная программа по предотвращению того, чтобы молодые люди начали курить, чтобы побудить курильщиков бросить курить и помочь им, а также обеспечить чистый воздух в помещениях». 20
План включал в себя первую в США кампанию в СМИ против курения, финансируемую государством, которая должна была использовать принципы социального маркетинга и «тщательно координироваться с нормативными, экономическими мерами и мерами по информированию о здоровье». 20 Хотя комитет не предлагал суммы в долларах, он рекомендовал, чтобы «финансовые потребности для продвижения некурящих были получены из нескольких источников, включая законодательные ассигнования».
20 В конце концов, финансирование первой кампании в средствах массовой информации началось с предложения Министерства здравоохранения в марте 1985 года о повышении налога на сигареты на 7 центов.
Ответ табачной промышленности на план Миннесоты
Табачная промышленность использовала комбинацию пяти ответных мер, чтобы защитить себя от Плана Миннесоты.Во-первых, Институт табака, политическое и лоббистское подразделение табачной промышленности в США, контролировал работу комитета с момента его создания в ноябре 1983 года. 21 В то время как табачная промышленность не смогла повлиять на работу и рекомендации комитета, 22 мониторинг комитет позволил отрасли признать масштаб Миннесотского плана и способность Министерства здравоохранения выполнить рекомендацию комитета, что побудило отрасль принять дополнительные меры.
Во-вторых, 25 сентября 1984 г. Институт табака признал, что План Миннесоты (опубликованный 14 сентября 1984 г.
) будет иметь национальное значение и «важные политические, маркетинговые, законодательные и экономические последствия», 21 , поэтому он ввел свой собственный «молодежный табак». профилактика »под названием« Помощь молодежи в принятии решения »(HYD). 23, 24 Подразумевалось, что кампания по борьбе с курением в СМИ Миннесотского плана будет дублировать свою собственную национальную рекламу, чтобы отговорить молодежь от курения. 24, 25 К 1991 году, когда информационная кампания Миннесотского плана все еще действовала, близкий вариант кампании HYD под названием «Помощь молодежи сказать нет» (HYSN) получил одобрение католического архиепископа Святого Павла / Миннеаполис и был рекомендован для использования в католических школьных округах Миннесоты. 26
В-третьих, официальные лица Института табака готовы бороться с принятием законодательства по выполнению рекомендаций консультативного комитета. 25, 27
В-четвертых, в сентябре 1984 года табачная промышленность разработала двухуровневую стратегию по разрушению Миннесотского плана, заявив, что он «ненужный, дорогой и непрактичный».
25 Первой стратегией была атака на исследование, лежащее в основе плана. Тактика заключалась в использовании оценок рекламных и PR-агентств, чтобы продемонстрировать, что оценочные затраты Департамента здравоохранения на кампанию были слишком низкими, так что для реализации программы потребовалось бы гораздо больше денег налогоплательщиков, и опубликовать эти оценки затрат с помощью третьих лиц через коалицию бизнеса и профсоюзов Миннесоты. 25 Предприятия, рассматриваемые для членства в ожидаемой коалиции табачной промышленности против Миннесотского плана, включали Pillsbury, 3M, Honeywell, Northwest Orient Airlines, Cargill и Blue Cross / Blue Shield. Профсоюзы включали Международный союз работников пищевой промышленности и торговли (UFCW), сталелитейщиков и Международное братство электромехаников (IBEW), Американскую федерацию учителей и Международную ассоциацию машинистов. К концу 1980-х годов промышленность успешно наняла представителя профсоюза водителей водителей для лоббирования их интересов в Капитолии Миннесоты.
28 Вторая стратегия заключалась в том, чтобы сместить дискуссию с здоровья в «области, в которых у нас есть наиболее убедительные аргументы, например, экономика, вмешательство правительства и т. Д.» 25 с использованием редакционных круглых столов с представителями бизнеса, профсоюзов, образования Миннесоты. , и полицейские группы, чтобы оценить с индивидуальной точки зрения «негативные последствия таких крайних мер» 25 ; мобилизация «типового опроса для регистрации избирателей», чтобы продемонстрировать, что жители Миннесоты не хотят дальнейшего вмешательства правительства в их жизнь » 25 ; создание информационной кампании, чтобы убедить налогоплательщиков Миннесоты в том, что многочисленные национальные программы уже решают эту проблему (то есть, отказ от курения среди молодежи) и указывают, «что местные усилия дублируют друг друга, тратят деньги налогоплательщиков и не нужно» 25 ; и используя заявления губернатора Руди Перпича (D), чтобы доказать, что сделанные им антиправительственные заявления указывают на то, что он выступает против правил курения и не считает, что «любые новые меры по борьбе с курением должны быть нацелены на молодых людей в школе».
25 Губернатор Перпич не был другом табачной промышленности; его заявления были вырваны из контекста.
В-пятых, представители отрасли подружились с ключевыми сотрудниками Министерства здравоохранения, чтобы заранее узнать о ходе реализации Плана Миннесоты. 29– 31 Ключевые сотрудники Министерства здравоохранения (Марк Скубич, помощник по административным вопросам комиссара Эштона и Дэниел Макинерни, помощник комиссара), по-видимому, расширили значительный доступ к табачным лоббистам. 29 Табачные лоббисты сообщили, что Марк Скубич, куривший в то время, имел «близкие отношения» 32 с лоббистом по контракту Уильямом МакГранном, и что Дэн МакИнерни был «личным другом» 32 МакГранна.
Законодательные изменения, направленные на принятие Миннесотского плана
В марте 1985 года законодательный орган Миннесоты принял Закон об омнибусе для некурящих и профилактике заболеваний (Закон об омнибусе), многогранный закон, направленный на улучшение канализации в Миннеаполисе / Сент-Поле и борьбу с употреблением табака.
Хотя Закон об омнибусе был, по сути, пакетом снижения налогов, он предусматривал повышение налогов на сигареты на 7 центов (что привело бы к увеличению налога с 18 до 25 центов). Отдельно был предложен ряд других инициатив по борьбе с курением (предупреждения о вреде для здоровья на бездымных табачных изделиях, помощь работодателем в соблюдении Закона Миннесоты о чистом воздухе в помещениях и изменения школьной программы, направленные против курения), но лишь немногие из этих дополнительных инициатив были приняты.
Тактика табачной промышленности
Реакция табачной промышленности на Закон об омнибусе иллюстрирует три тактики, используемые для борьбы с повышением налога на 7 центов.
Индустрия использовала своих опытных лоббистов по контрактам, чтобы стимулировать процедурные баталии в законодательном органе с целью уничтожить закон, не обсуждая его достоинства. 33 Они переместили предложение по Закону об омнибусе из комитета в комитет, так что оно пропустило 4 апреля 1985 г.
крайний срок для окончательного утверждения комитетом и последующих прений в зале. Например, в Палате представителей представители отрасли хотели переадресовать предложение от Комитета здравоохранения, который не сочувствовал их интересам, в Комитет по образованию, ассигнованиям и налогообложению.Лоббисты табачной промышленности не хотели участвовать в дебатах в зале, потому что это означало раскрыть себя и вынудить законодателей занять публичную позицию в поддержку отрасли. Табачная промышленность мобилизовала курильщиков Миннесоты и работников отрасли, чтобы выступить против закона. Например, перед слушанием в сенатском финансовом комитете Р. Дж. Рейнольдс мобилизовал курильщиков из Миннесоты, отправив почтовые открытки, предварительно адресованные сенаторам из комитета, выражающим протест. 34 Philip Morris мобилизовала сотрудников, чтобы они звонили или писали своим законодателям — не будучи идентифицированными как сотрудник Philip Morris — чтобы выступить против законопроекта, поскольку он нарушает права курильщиков и вводит чрезмерное налогообложение сигарет.
35– 38
Третья тактика заключалась в использовании пожертвований кампании, чтобы повлиять на законодательный результат предложения Закона 1985 года об омнибусе. Во время законодательной сессии 1985–86 годов через своих контрактных лоббистов в Миннесоте промышленность внесла 1750 долларов в Республиканскую партию и около 4800 долларов в Демократическую партию (рис. 1). Кроме того, в 1985 году Институт табака выделил 63000 долларов своему главному лоббисту контрактов в Миннесоте (Томас Келм), а также дополнительные средства для двух групп оптовой торговли табаком из Миннесоты (Миннесотская ассоциация дистрибьюторов сладостей и табака и Северо-западная ассоциация дистрибьюторов сладостей и табака) для лоббистские цели 39 (рис. 2).
Рисунок 1 Взносы табачной промышленности на кампанию. 68 — 70 Корпоративные взносы запрещены в Миннесоте.
Вместо этого лоббирующие организации и комитеты политических действий (ПКД) вносили взносы в пользу кандидатов от политических партий через частных лиц. Табачные компании и табачные организации, лоббисты которых внесли индивидуальный вклад, включали следующее: Ассоциация дистрибьюторов конфет и табака Миннесоты, Ассоциация дистрибьюторов конфет и табака Северо-Запада, PAC Северного штата, Филип Моррис, Р. Дж. Рейнольдс, Институт табака, Браун и Уильямсон, Совет по бездымному табаку, SuperValu Магазины, Сигарная ассоциация Америки и Совет по трубочному табаку.
Расходы табачной промышленности на лоббирование в Миннесоте, 1980–1999 гг. 25 53 71–86
Несмотря на эти усилия, промышленность проиграла; принят Закон 1985 года об омнибусе.
Ответ защитников здоровья
Три группы защитников здоровья — недавно сформированная Миннесотская коалиция за общество, свободное от курения 2000 (Коалиция), Ассоциация за права некурящих (ANSR) и Медицинская ассоциация Миннесоты (MMA) — поддержали Закон 1985 года об омнибусе.
40, 41 В мае, за пять дней до специальной законодательной сессии, на которой рассматривался Закон об омнибусе, ММА и Коалиция провели пресс-конференцию, на которой объявили о поддержке отдельного повышения налога на сигареты на 1 цент для программ по предотвращению курения и распространения 500 подписанных петиций в Законодательное собрание принять его. 42
Дополнительными сторонниками были государственные и местные отделения Американской ассоциации легких и Вспомогательная медицинская ассоциация Миннесоты.Поскольку повышение налога на сигареты было связано со строительством канализационных сетей и программами по предотвращению курения, группы здоровья сформировали альянсы с группами, содействующими борьбе с загрязнением, программам охраны здоровья матери и ребенка, мониторингу отравления свинцом и борьбе с комарами, все из которых были предназначены для получать средства от повышения налога на сигареты. 34
Последний законопроект представляет собой Закон об омнибусе
18 мая 1985 года Сенат Миннесоты проголосовал 36–28 за принятие 7-центового налога на сигареты, из которого 1 цент был направлен на борьбу против табака.
Однако 20 мая, в последний день законодательной сессии, Палата представителей дважды отклоняла повышение налога на 6 центов для проектов канализации, но одобрила повышение налога на 1 цент для программ борьбы против табака 96–39 голосами. 21 мая, поскольку версии законопроекта Сената и Палаты представителей разошлись, губернатор Перпич созвал специальную законодательную сессию, 43 , которая одобрила компромиссный закон об омнибусе, который включал повышение налога на сигареты на 5 центов для финансирования строительства канализационных сетей (4 центов) и программы борьбы против табака (1 цент). 44
Закон поощрял отказ от курения через средства массовой информации, школьные программы, помощь работодателям в соблюдении Закона Миннесоты о чистом воздухе в помещениях, а также субсидии местным департаментам здравоохранения для общественных программ (Законы Миннесоты от 1985 г., первая специальная сессия, глава 14, статья 19, раздел 15). Все эти положения основаны на рекомендациях Консультативного комитета.
Закон 1985 года об омнибусе приносил около 1,5 миллиона долларов в год (или 0,37 доллара на душу населения в год) на программы по борьбе с курением в течение первых пяти лет, из которых около 500000 долларов в год (или 0 долларов.12 на душу населения в год) был посвящен кампании в СМИ по борьбе с курением. Основной целью этих фондов было сокращение курения среди молодежи Миннесоты на 30%, с 18% в 1986 году до 13% в 1990 году. 45– 47
Проведение кампании в СМИ по борьбе с курением
Кампания по борьбе с курением в СМИ включала радио, телевидение и печатные СМИ. Рекламные объявления, адресованные подросткам мужского и женского пола и молодым взрослым женщинам, продемонстрировали социальную нежелательность курения за счет использования изображений молодежи в неконфронтационной обстановке.Эти рекламные объявления достигли 71–94% целевой группы населения в опросах, проведенных в период с 1986 по 1989 год.
45– 47 С 1986 по 1989 год, когда программа борьбы против табака была полностью профинансирована, уровень распространенности курения среди взрослых снизился на 4,1% (с С 25,1% до 21,0%), в то время как в остальной части США снижение составило всего 2,3%. 48 С 1986 по 1991 год употребление бездымного табака среди молодежи снизилось с 9% до 3%.
Тактика табачной промышленности после принятия Закона об омнибусе
Несмотря на то, что кампания по борьбе с курением в средствах массовой информации в рамках Закона Миннесоты об омнибусе почти достигла первоначальных целей (снижение уровня курения среди молодежи на 30% к 1990 г.), 46 кампания была отменена.Табачная промышленность продолжала бороться за противодействие осуществлению Закона 1985 года об омнибусе. Промышленность знала, что план Миннесоты — это долгосрочный план, поэтому она адаптировала свою стратегию, уточнив свою тактику постановки вопросов борьбы против табака с точки зрения экономики, вмешательства государства в индивидуальные права и чрезмерного регулирования.
25
Филип Моррис нанял курильщиков из Миннесоты для борьбы с предложением губернатора-демократа Руди Перпича о новом повышении налога на сигареты на 18 центов в 1987 году.Они раздали курильщикам из Миннесоты типовые письма и конверты с марками, чтобы отправить их законодателям в знак протеста против повышения налогов. Письма содержали множество сообщений с именами и адресами, указанными в разных местах на бланке с использованием бумаги разного цвета, чтобы создать впечатление, что это были независимо написанные письма. Представитель штата Уэс Скоглунд (DFL, District 61B) раскрыл тот факт, что за этой кампанией по написанию писем стояла компания Philip Morris. 49 Предлагаемое повышение налога на сигареты было принято в июне 1987 года в виде увеличения на 15 процентов.
Новая тактика, начавшаяся в 1988 году, заключалась в успешном вербовке новых союзников в определенных законодательных округах для создания политической оппозиции на низовом уровне Миннесотскому плану и его кампании в СМИ против курения.
50 Промышленные союзники представляли несколько деловых и рабочих организаций Миннесоты. Майкл Брозек, региональный вице-президент Института табака, сообщил своему начальству, что «наши все более успешные отношения с Ассоциацией бакалейщиков Миннесоты и наши усилия по работе с общественными группами (благотворительные организации Iron Range Food Shelf Charities) — это две новые области реального потенциала для законодательных актов 1988 года год». 50 Брозек сообщил, что дополнительную поддержку оказали рабочие: «Никогда прежде табачная промышленность не предпринимала таких масштабных трудовых усилий в штате Миннесота. Мы уже встречались с официальными лицами из профсоюза водителей Миннесоты, организации AFSCME [Американская федерация государственных, графских и муниципальных служащих] и партий, очень близких к руководству всего рабочего движения Миннесоты, и получаем положительный отклик, особенно в областях ограничения на курение и их влияние на процесс ведения коллективных переговоров.
” 50
Преследуя эту стратегию, промышленность нейтрализовала многие группы, которые первоначально был создан Техническим консультативным комитетом по вопросам некурящих и здоровья для участия в борьбе против табака. Ни Министерство здравоохранения, ни сторонники борьбы против табака, похоже, не работали, чтобы удержать эти группы, как табачная промышленность их преследовала.
Табачная промышленность использовала этих союзников для нацеливания на законодательные округа конкретных лидеров Палаты представителей и Сената.По словам Брозека, методы таргетинга включали: «СМИ поддерживают деятельность в законодательных округах с упором на бизнес, социальные, трудовые и гражданские группы; Взаимодействие, связанное с трудовыми отношениями, там, где это применимо, в районах проживания законодателей; . . . Серьезное и ответственное взаимодействие с непрофессиональными лицами, «пострадавшими» от карательных или ограничительных мер в отношении их условий труда ».
50 Используя этих союзников и продолжая формулировать проблемы борьбы против табака в первую очередь как налоговые вопросы, табачная промышленность нанесла существенный ущерб политике борьбы против табака в Миннесоте, и особенно долгосрочному осуществлению Миннесотского плана и его кампании в СМИ.Табачная промышленность также увеличила свои взносы на избирательную кампанию (рис. 1) и бюджет лоббирования (рис. 2) после начала первой кампании в СМИ в 1986 году. Например, она внесла 21 815 долларов в кампанию по переизбранию губернатора Перпича в 1989–1990 годах. наибольший вклад в кампанию (1990 год был годом выборов в Миннесоте). В 1987–1988 годах он также внес 20 905 долларов. В среднем, в то время как табачная промышленность тратила около 63 000 долларов в год на лоббирование между 1980 и 1985 годами, она тратила более чем в три раза больше, пока первая кампания в СМИ была в самом разгаре (1987–1992), в среднем около 230 000 долларов в год (рис 2).
Промышленность начинает прогрессировать: первые сокращения бюджета на борьбу против табака
Увеличение взносов табачной промышленности на избирательные кампании и расходов на лоббирование начало оказывать влияние в 1990 году при губернаторе Перпиче, когда законодательный орган урезал бюджет программы борьбы против табака на треть, с 1,5 до 1 миллиона долларов.
47 Губернатор использовал успехи Департамента здравоохранения штата в снижении уровня курения, чтобы рекомендовать сокращение, чтобы «покрыть дефицит государственного бюджета и оплатить меры по профилактике наркомании». 51 В 1991 году губернатор Перпич урезал бюджет программы (свой последний бюджет на посту губернатора Миннесоты) почти на полмиллиона долларов. Помощник комиссара по вопросам здравоохранения Мик Финн заметил, что штат «потратит 1,1 миллиона долларов в следующем году (т. Е. В 1991 году) на программы по борьбе с курением, даже если сокращение на 473 000 долларов будет осуществлено», и заявил, что «при бюджетных обстоятельствах это имело смысл». . 51 Сокращение бюджета эффективной программы борьбы против табака губернатором Перпичем поставило под угрозу целостность и легитимность программы, а также подготовило почву для дальнейших атак на нее.
Отмена программы борьбы против табака губернатором Карлсоном
Во время губернаторской гонки 1990 года республиканец Арне Карлсон победил демократа Перпича.
С двухлетнего избирательного цикла 1989–1990 годов до двухлетнего избирательного цикла 1993–94 годов предвыборный комитет Арне Карлсона получил почти 5000 долларов от взносов табачной промышленности (рис. 1). Что еще более важно, во время избирательного цикла 1993–94 годов по крайней мере три известных лоббиста по контракту с Институтом табака (Рональд Джерих, Том Келм и Аллен М. Шофе) стали сборщиками средств для избирательного комитета Карлсона. 52 Один только Том Келм ожидал собрать не менее 10 000 долларов. 52 Кроме того, в 1993 году табачная промышленность потратила более 250 000 долларов на лоббирование мер по борьбе против табака в Миннесоте (рис. 2). В 1994 году компания Тома и Дуга Келмов North State Advisors, ведущие контрактные лоббисты табачной промышленности в Миннесоте, получила не менее 100 000 долларов. 53
Через три года после своего избрания губернатор Карлсон прекратил кампанию в СМИ по борьбе с курением. Позже он наложил вето на новое антитабачное законодательство, в том числе два законопроекта 1994 года, которые должны были создать кампанию стоимостью 250 000 долларов по защите детей от воздействия пассивного курения.
54 Карлсон оправдал эти вето утверждениями о том, что штат находится в состоянии финансового кризиса.
Фактически финансового кризиса не было. Губернатор Карлсон и законодательный орган, находящийся под демократическим контролем, боролись за размер резервного фонда штата и размер возможных налоговых льгот. Миннеаполис Star-Tribune сообщила, что «чем больше Карлсон урезал расходы DFL [Демократическая партия труда на фермах] и перенаправил деньги в резерв, тем большее политическое оружие он имел в своем распоряжении в 1994 году.. . даже по собственным расчетам администрации Карлсона, в конце двухлетнего бюджетного цикла, который продлится до июня 1995 года, штат будет сидеть на значительном заработке ». 55
Отказ защитников здоровья от ответа
Опасаясь тяжести заявлений о финансовом кризисе, медицинские организации потеряли уверенность в оправдании кампании по борьбе с курением. Они чувствовали, что заявление о финансовом кризисе было настолько сильным, что у них не было сочувственной поддержки в законодательной власти, и поэтому они не могли ничего сделать, чтобы спасти кампанию против курения.
56, 57 Ни в сообщениях СМИ, ни в документах табачной промышленности, ни в проведенных нами интервью не было доказательств того, что защитники здоровья оспаривали утверждение о финансовом кризисе.
Кампания также имела очень низкий приоритет в Министерстве здравоохранения, которое не желало бороться за нее ни в законодательном органе, ни в администрации, и медицинские группы не сделали ничего, чтобы оказать давление на Департамент, чтобы он придал программе более высокий приоритет. Действия Департамента вызвали удивление, поскольку кампания по борьбе против табака составляла небольшую часть бюджета Департамента — кампания в средствах массовой информации проводилась с ежегодным средним бюджетом около 500 000 долларов по сравнению с годовым бюджетом Департамента здравоохранения в 75 миллионов долларов — поскольку кампания была продемонстрирована чтобы быть эффективным.В частности, Центры США по контролю и профилактике заболеваний пришли к выводу, что, хотя Миннесотский план, включая первую кампанию по борьбе с курением в СМИ, был в силе (с 1985 по 1992 год), «потребление табака на душу населения в штате снизилось на 26%, что является более резким спадом.
чем в среднем по стране ». 58 Для сравнения, после того, как программа была свернута, в период с 1993 по 1997 год потребление на душу населения в Миннесоте увеличилось на 3,1%, тогда как национальный показатель снизился. 58
ОБСУЖДЕНИЕ
Первая кампания по борьбе с курением в СМИ в Миннесоте и США возникла потому, что в начале 80-х годов Министерство здравоохранения поставило употребление табака и его воздействие на здоровье во главу своего списка приоритетов.Министерство здравоохранения провело тщательное исследование этой темы на этапе планирования кампании, а также привлекло широкий круг экспертов в области здравоохранения, защиты, бизнеса и труда из Миннесоты, что отражено в составе Консультативного комитета.
Однако первая кампания по борьбе с курением в СМИ и весь план Миннесоты были скомпрометированы на этапе реализации. Три основных фактора привели к прекращению первой кампании в СМИ по борьбе с курением: обширные финансовые ресурсы табачной промышленности и мощное влияние на формирование политики на государственном уровне; отсутствие у Министерства здравоохранения опыта реализации программ борьбы против табака; и нежелание защитников здоровья ставить под сомнение политический авторитет и политические заявления.
Несмотря на то, что первоначальный Консультативный комитет был создан для расширения политической поддержки борьбы против табака в Миннесоте, группам здоровья не удалось сохранить эти союзы или критиковать заявления о финансовом кризисе и защищать программу на основе ее продемонстрированного успеха.
Табачная промышленность быстро адаптировалась к угрозе, вызванной появлением Миннесотского плана и кампанией в СМИ по борьбе с курением. Благодаря мобилизации контрактных лоббистов в Миннесоте отрасль смогла получить существенный доступ к новой программе по борьбе с курением и предварительные знания о ней.Промышленные лоббисты и консультанты организовали оппозицию всем законам о борьбе с курением на местном уровне и нацелились на районы, где находятся ключевые законодатели. Кроме того, промышленность искала и заключала союзы с рабочими и бизнес-группами Миннесоты, которые она использовала в качестве третьих сторон для борьбы с кампанией по борьбе против табака от своего имени под видом чрезмерного налогообложения и государственного вмешательства в индивидуальные права на курение, при этом систематически избегая вопрос о здоровье.
Индустрия использовала обширную программу политических взносов для политических партий Миннесоты и кампании двух губернаторов на общую сумму более 175 000 долларов, а также агрессивный лоббистский военный сундук на сумму более 2 миллионов долларов для борьбы с кампанией в СМИ, косвенно перенаправляя свои средства на другие программы.Борьба отрасли против первой кампании в СМИ послужила испытательной площадкой для создания шаблона для борьбы с аналогичными программами, которые позже возникли в других штатах. 2, 7, 59
Несмотря на новаторское планирование, Министерство здравоохранения не разработало политическую инфраструктуру, необходимую для поддержки программы в долгосрочной перспективе. Вместо этого Департамент предоставил табачным лоббистам, но не защитникам здоровья, существенный доступ к своим операциям по борьбе с курением.В то время как стратегия увязки финансирования кампании по борьбе против табака с крупным канализационным проектом смогла привлечь группы, не связанные со здоровьем (экология, жилищное строительство и строительство), которые часто более искушены и готовы идти на политические риски, чем группы здоровья Что касается усилий по обеспечению финансирования программы, то не было никаких усилий по сохранению этой более широкой коалиции.
Вместо этого коалиция вернулась к слабым и робким добровольцам в области здравоохранения, представленным Коалицией по борьбе с курением, которая никогда не подвергала сомнению заявления политиков о финансовом кризисе и не требовала от Министерства более решительной поддержки программы.
Когда программа подверглась агрессивной атаке со стороны нового губернатора Арне Карлсона (справа), основанного на заявлениях о финансовом кризисе, защитники здоровья по существу отказались от государственной программы и вместо этого сосредоточились на программе Minnesota ASSIST, финансируемой из федерального бюджета программе поддержки местной политики изменение, которое не имело компонента кампании в СМИ. (Табачная промышленность также успешно атаковала программу Minnesota ASSIST. 60 ) Защитники здоровья никогда не подвергали сомнению политические заявления губернатора Карлсона и законодательного собрания Миннесоты о финансовом кризисе.Настоящего финансового кризиса не было, только дебаты по поводу требований к государственным резервным фондам.
Однако легитимация этих утверждений и неспособность коалиции подвергнуть их сомнению позволили губернатору Карлсону и Законодательному собранию изъять средства, выделенные на годовой бюджет первой кампании по борьбе с курением в СМИ, и поместить свои средства в общий фонд штата.
Напротив, в аналогичной ситуации несколько лет спустя в Калифорнии защитники здоровья сопротивлялись. 2 Когда эффективная кампания в средствах массовой информации по борьбе с употреблением табака в Калифорнии была прекращена 10 января 1992 г. под предлогом финансового кризиса штата и с заявлениями о ее неэффективности, калифорнийское подразделение Американской ассоциации легких подало в суд на губернатора и принудило Он восстановил кампанию, 2, 14 и более поздняя кампания, проводимая Американской кардиологической ассоциацией и организацией «Американцы за права некурящих», полностью восстановила программу. 2 Однако во Флориде защитникам здоровья также не удалось организовать решительную защиту программы борьбы против табака в этом штате, где она сокращалась, несмотря на доказательства ее эффективности.
9
Более раннее исследование реализации политики по борьбе против табака показало, что принятие политики определяется тем, насколько эффективны политические факторы и процессы в преобразовании общественной поддержки ограничения курения в законодательство, и после его принятия промышленность обычно не будет вмешиваться в его реализацию и / или соблюдение . 61, 62 Наши результаты противоречат этому более позднему выводу. Они указывают на то, что табачная промышленность будет бороться с законодательством по борьбе против табака на всех уровнях по мере необходимости (принятие, реализация и обеспечение выполнения). Наши результаты также предполагают, что в течение первых пяти лет отрасль последовательно работала над разрушением кампании по борьбе против табака, несмотря на первоначальные неудачи, нанесенные табачной промышленности. Они сделали это с помощью кампании по связям с общественностью и путем мобилизации третьих сторон и союзников, чтобы впоследствии успешно победить кампанию.
Есть несколько общих уроков, которые следует извлечь из создания и уничтожения первоначальной кампании в Миннесоте. Недостаточно создать всеобъемлющую программу борьбы против табака. Государственные департаменты здравоохранения и защитники здоровья должны контролировать работу критиков программы и табачной промышленности и защищать программу. Защитники здоровья и департаменты здравоохранения должны исходить из того, что табачная промышленность — находчивый и способный противник, и что табачная промышленность всегда будет стремиться агрессивно адаптироваться к новой нормативной среде и готовиться к соответствующей борьбе.Департаменты здравоохранения должны быть сдержанны в своих отношениях с лоббистами табачной промышленности и стремиться полностью разобраться в табачном лобби в своих штатах, прежде чем они начнут общаться с ними или делиться информацией, выходящей за рамки той, которой они в противном случае могли бы поделиться с широкой общественностью. Хотя защитники здоровья должны работать с департаментами здравоохранения штата, они должны сохранять свою независимость и не позволять департаменту здравоохранения определять свою политику и повестку дня.
Защитники здоровья должны быть готовы привлекать департаменты здравоохранения к ответственности за свои действия (и бездействие) в вопросах борьбы против табака.
Кампании по борьбе с курением, проведенные в 2003 году, включая кампании, финансируемые Генеральным соглашением об урегулировании и аналогичными соглашениями, в том числе MPAAT 57– 59 Миннесоты и финансируемый государством Target Market, 63– 67 , которые были созданы как Результат урегулирования судебного процесса против табачной промышленности в конце 1990-х годов требует решительной защиты со стороны защитников здоровья от политиков, которые стремятся сократить или уничтожить эти программы. Ясно, что простого доказательства эффективности в сокращении употребления табака (и болезней, вызываемых табаком 12 ) недостаточно.Политики, атакующие эти программы, должны нести ответственность за свои действия. В противном случае эти новые программы постигнет та же участь, что и первоначальную инновационную и эффективную кампанию по борьбе с курением и программу борьбы против табака Миннесоты.
Многие штаты и некоторые страны внедрили программы борьбы против табака, финансируемые за счет поступлений от налогов на табак. Табачная промышленность регулярно атакует эти программы, особенно в трудные бюджетные времена, когда бюджетные кризисы можно использовать для оправдания сокращения или отмены программ борьбы против табака.
Создание и уничтожение первой программы борьбы против табака в Миннесоте в период с 1985 по 1993 год иллюстрирует проблемы, связанные с созданием и защитой этих программ. Простое цитирование доказательств эффективности программы борьбы против табака не гарантирует ее дальнейшего выживания. Заявления о финансовом кризисе являются эффективным прикрытием для усилий табачной промышленности по демонтажу успешных программ (даже если такого кризиса нет), особенно если защитники здоровья принимают эти заявления и не могут мобилизовать политическое давление для защиты программы.
Эта история содержит много уроков для сторонников борьбы против табака, которые в настоящее время защищают программы, которые подвергаются нападкам.
Накопление в сторожевых лимфатических узлах Lymphoseek и коллоида Tc-99m-серы с использованием «2-дневного» протокола
Nucl Med Biol. Авторская рукопись; доступно в PMC 2014 18 октября.
Опубликован в окончательно отредактированной форме как:
PMCID: PMC4201841
NIHMSID: NIHMS111241
, a, b , b, c, d , a , b , e и b, c, d, *Энн М.Уоллес
a Отделение хирургии, Калифорнийский университет, Сан-Диего, Калифорния 92103, США
b Мурский онкологический центр UCSD, Калифорнийский университет, Ла Хойя, Калифорния 92093, США
Карл К. Хох
b Онкологический центр Moores UCSD, Калифорнийский университет, Ла-Хойя, Калифорния 92093, США
c Отделение ядерной медицины, Калифорнийский университет, Сан-Диего, CA 92103, США
d Программа молекулярной визуализации UCSD, Калифорнийский университет, Ла-Хойя, Калифорния 92093, США
Карл К.
Лиммерa Отделение хирургии, Калифорнийский университет, Сан-Диего, Калифорния 92103, США
Дениз Д. Дарра
b Морес Онкологический центр UCSD, Калифорнийский университет, Ла-Хойя, Калифорния 92093, США
Гери Шультейс
e Кафедра анестезиологии Калифорнийского университета, Сан-Диего, Калифорния 92103, США
Дэвид Р. Вера
b Мурс Центр рака Калифорнийского университета в Калифорнии, Калифорнийский университет, Ла-Хойя, Калифорния 92093, США
c Отделение ядерной медицины, Калифорнийский университет, Сан-Диего, Калифорния 92103, США
d Программа молекулярной визуализации UCSD, Калифорнийский университет, Ла-Хойя, Калифорния 92093, США
a Отделение хирургии, Калифорнийский университет, Сан-Диего, Калифорния 92103, США
b Морес Онкологический центр UCSD, Калифорнийский университет, Ла-Хойя, Калифорния 92093, США
c Отделение ядерной медицины, Университет Университет Калифорнии, Сан-Диего, Калифорния 92103, США
d UCSD Molecular Imaging Program, University of California, La Jolla, CA 92093, USA
e Кафедра анестезиологии, Калифорнийский университет, Сан-Диего, CA 92103 , USA
* Автор, ответственный за переписку.
Онкологический центр Moores UCSD, Ла-Хойя, Калифорния 92093, США. Тел .: +1 858 822 2574; факс: +1 858 822 0950. ude.dscu@arevd (D.R. Vera) Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Nucl Med Biol. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.Abstract
Lymphoseek — это рецептор-связывающий радиофармпрепарат, специально разработанный для картирования сигнальных лимфатических узлов (SLN). Мы провели клиническое испытание, в котором измеряли клиренс в месте инъекции и накопление сигнальных лимфатических узлов после однократной внутрикожной инъекции Lymphoseek или нефильтрованного [ 99m Tc] коллоида серы (TcSC) с использованием «2-дневного» протокола для картирования SLN рака груди. .В этом исследовании приняли участие одиннадцать пациентов с раком груди. Пяти пациентам внутрикожно вводили 1,0 нмоль 99m Tc-меченного Lymphoseek; Картирование СЛУ было выполнено у четырех человек в течение 19–27 часов.
Шесть субъектов получили внутрикожное введение TcSC; Картирование SLN было выполнено у пяти человек в течение 18–26 часов. Lymphoseek показал значительно ( P <0,001) более быстрое очищение места инъекции, чем TcSC. Среднее время перерыва на клиренсе Lymphoseek составляло 2.18 ± 1,09 ч по сравнению с 57,4 ± 92,8 ч для TcSC. Среднее поглощение дозорным лимфатическим узлом Lymphoseek (1,5 ± 1,7%) и TcSC (3,5 ± 3,1%) было статистически эквивалентным ( P = 0,213). При внутрикожной инъекции Lymphoseek продемонстрировал более быстрое очищение места инъекции, чем нефильтрованный коллоид серы [ 99m Tc], и постоянное накопление SLN в течение как минимум 24 часов.
Ключевые слова: Биопсия сторожевого лимфатического узла, радиофармпрепарат, [ 99m Tc] DTPA-маннозил-декстран, Lymphoseek, молекулярная визуализация, рак груди, протокол «2 дня»
1.Введение
Lymphoseek — это рецептор-связывающий радиофармацевтический препарат, специально разработанный для картирования сторожевых лимфатических узлов (SLN).
Основываясь на поливалентной стратегии [1], Lymphoseek демонстрирует высокое сродство к лимфоид-специфическому рецептору [2], что обеспечивает устойчивое поглощение SLN без накопления в дистальных лимфатических узлах [1,3]. У женщин с раком груди Lymphoseek продемонстрировал значительно более быстрое очищение места инъекции и эквивалентное накопление SLN, чем фильтрованный коллоид серы, меченный технецием99, без побочных эффектов или клинически значимых изменений клинических и лабораторных показателей [4].Эти данные были подтверждены на уровне дозы 5 нмоль [5] у пациентов с раком груди и меланомой [6].
В этой статье мы сравнили клиренс в месте инъекции и накопление сигнальных лимфатических узлов после однократной внутрикожной инъекции Lymphoseek или нефильтрованного коллоида серы [ 99m Tc] для картирования СЛУ рака груди. Это исследование было разработано для определения способности Lymphoseek оставаться в дозорном лимфатическом узле в течение периода времени, необходимого для «2-дневного» протокола картирования [7], который обычно составляет от 15 до 24 часов после введения и использует нефильтрованные [ 99m Tc] коллоид серы.
2. Материалы и методы
2.1. Набор пациентов
В этом исследовании приняли участие одиннадцать пациенток с раком груди, которым обычно предлагается биопсия сторожевого лимфатического узла в соответствии с рекомендациями Калифорнийского университета в Сан-Диего. Мы включили женщин, по крайней мере, с одним из следующих критериев: (1) возраст старше 60 лет, (2) наличие непальпируемого поражения или (3) наличие поражения верхне-внешнего квадранта. Необходимость завершения диссекции подмышечного узла определялась патологическим исходом сторожевого узла и не повлияла на это исследование.Согласившиеся субъекты были случайным образом разделены на две группы: Lymphoseek или нефильтрованный коллоид серы [ 99m Tc]. Обе группы использовали дозу 1,0 мКи и 2-дневную процедуру картирования. Беременные и кормящие женщины, пациенты с известным метастатическим заболеванием и пациенты, в настоящее время участвующие в другом протоколе, были исключены из этого исследования.
Возраст испытуемых был от 58 до 74 лет (). Размер поражения варьировал от 0,1 до 4,5 см. Четыре сторожевых лимфатических узла от трех субъектов были положительными на замороженном срезе.
Таблица 1
Субъект и краткое изложение радиофармацевтических препаратов
| Субъект и патология | Статус SN a no. | Радиофармацевтика | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Номер темы | Возраст (лет) | Диагноз | Размер (см) | Стадия | Участок | RP | Доза (мКи) | ||||||||
| 1 | 58 905 905 9053 | T1NmiM0 | RUIQ | 1/1/19 | TcSC | 0,95 | |||||||||
| 2 | 61 | Инвазивный DCIS | 3,5 RU | 0 | 0 9058X | T190N | |||||||||
| 3 | 74 | Инвазивный смешанный протоковый и дольчатый | 4,5 / 0,4 b | T1aN0MX | LUOQ | 0/8 | 905 905 905 905 905 905 905 905 Мультифокальный DCIS 2. 0 | T1cN0MX | LLIQ | 0/1 | TcSC | 0,90 | |||
| 5 | 69 | DCIS | 0,1 | T1N90M90 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 908 | |||||||||||
| 6 | 71 | Инвазивный протоковый и очаговый DCIS | 1.0 | T1bN0MX | LUOQ | ST | Lymphoseek | 1. 00 | 0 2 Lymphoseek | 905 905 905 905 9058 905 905 905 905 905 905805 | T2N0 (i) MX | LLOQ | 0/1 | TcSC | 1,00 |
| 8 | 79 | Включает смешанные протоковые и дольчатые и DCIS | LOX | 2/5/23 | TcSC | 1.20 | |||||||||
| 9 | 58 | Смешанный протоковый и дольчатый | 2. 3 | T2N1aMX | LUOQ | 90 Lymp.93||||||||||
| 10 | 46 | Инвазивный проток | 1,6 | T1cN0MX | LUIQ | 0/4 | Lymphoseek | 0,93 | 0,93 | 905 905 905 905 ISB 905RUOQ | 0/3 | TcSC | 1,00 | ||
Протокол получил согласие Отдела медицинской визуализации и радиофармацевтических лекарственных препаратов Управления по контролю за продуктами и лекарствами США в качестве нового исследуемого препарата при спонсорстве Корпорация Neoprobe (Дублин, Огайо, США).
Протокол и форма информированного согласия были одобрены Калифорнийским университетом Сан-Диего, Управлением по защите исследований на людях, Комитетом по мониторингу протокола Центра рака Калифорнийского университета в Сан-Диего и Комитетом по проверке воздействия на человека UCSD.
2.2. Препарат агента
Lymphoseek был синтезирован [1] и мечен радиоактивной меткой [8], как описано ранее. В этом исследовании использовался тот же препарат Lymphoseek, что и в наших исследованиях рака груди I фазы [4,5] и меланомы [6]. Средний диаметр молекул составлял 7.0 нм, а средняя молекулярная масса составляла 28 200 г · моль -1 . Средняя плотность ДТПА и маннозы составляла 2,1 и 42 моль / моль -1 декстрана, соответственно. Средняя радиохимическая чистота Lymphoseek составила 97%. Коллоид серы, меченный технецием-99m (СНГ-США, Бедфорд, Массачусетс, США), был получен коммерческой радиофармацевтической компанией. Все радиофармацевтические препараты вводились в течение 2 ч после приготовления.
2.3. Ядерная визуализация
Каждый пациент получил одну инъекцию (0.1 мл) Lymphoseek (1 нмоль) или нефильтрованного [ 99m Tc] коллоида серы над поражением с использованием внутрикожной техники [9–11]. Сайт администрации массировал несколько минут. За каждым субъектом наблюдали на предмет любых признаков аллергической реакции, таких как сыпь, крапивница, отек или другие кожные проявления.
Ядерная визуализация Lymphoseek или нефильтрованного коллоида серы [ 99m Tc] использовала тот же протокол визуализации. Изображения места инъекции получали сразу после инъекции и с 15-минутными интервалами в течение 2 часов.Стандарт визуализации известного разбавления и объема вводимого раствора помещали в поле зрения. Все изображения были получены (256 × 256 × 16) в течение 3 минут и сохранены в компьютере для обработки изображений. Константа скорости выведения из места инъекции k c и период полураспада T c Lymphoseek и нефильтрованного [ 99m Tc] коллоида серы были рассчитаны с использованием подсчетов с поправкой на распад, полученных из ядерных изображений места инъекции.
[4]. Линиям регрессии, которые привели к положительным наклонам, было присвоено значение k c , равное 0 h -1 .Целью сцинтиграфии было измерение скорости клиренса места инъекции, а не идентификация сигнального лимфатического узла или направление интраоперационного поиска.
2.4. Обнаружение и измерение сторожевого лимфатического узла
Биопсия сторожевого лимфатического узла была выполнена с использованием стандартной методики. В начале хирургической процедуры изосульфановый синий (Лимфазурин 1%, US Surgical Corp., Норуолк, Коннектикут, США) вводили в положениях на 3, 6, 9 и 12 часов (1 мл на положение ) вокруг поражения.Сайт администрации массировал несколько минут. Кроме того, в это время использовался ручной гамма-зонд (Neoprobe 2000, Neoprobe Corp., Дублин, Огайо, США) для локализации сторожевого лимфатического узла. Для поиска использовались сцинтиграммы. После маркировки кожи с максимальной скоростью счета пациент был подготовлен, и в отмеченном месте был сделан разрез.
С помощью гамма-зонда была проведена диссекция лимфатических узлов, которые были радиоактивными или синими. Лимфатический узел был изолирован, удален и помещен на кончик гамма-зонда для подсчета радиоактивности.Фоновое измерение производили, помещая кончик гамма-зонда перпендикулярно поверхности кожи на расстоянии не менее 20 см от места введения. Наконец, гамма-зонд был помещен обратно в узловой бассейн, чтобы гарантировать отсутствие значительной остаточной радиоактивности. Сторожевые лимфатические узлы определялись по соотношению узлов к фону не менее 10: 1. Перед отправкой в патологию была проведена проверка того, что узел содержал радиоактивность как минимум в 10 раз превышающую фоновую. Затем был проведен анализ замороженных срезов для выявления метастазов.Если сторожевой узел был гистологически положительным, лимфодиссекция завершалась.
Все лимфатические узлы и стандарты инъекций были проанализированы на радиоактивность с использованием калибратора дозы, расположенного рядом с операционной.
Процент введенной дозы (% ID) в каждом лимфатическом узле рассчитывали, как описано ранее [4].
2,5. Предметный мониторинг
Показатели жизнедеятельности и ЭКГ были получены до введения Lymphoseek и нефильтрованного TcSC, а также через 15, 30, 45, 60 и 120 минут после введения.Образцы для анализа мочи, общий анализ крови с дифференциальным подсчетом и количеством тромбоцитов и панель биохимического анализа крови были взяты во время предоперационной анестезии (исходный уровень) и снова непосредственно перед операцией.
2.6. Статистические методы
Для мер k c , T c и% ID SN статистическая значимость была оценена путем запланированного сравнения каждой молярной дозы Lymphoseek с нефильтрованной [ 99m Tc] серой. коллоидная контрольная группа с использованием непарного теста Стьюдента t (программное обеспечение JMP, Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США).Изменения в клинических лабораторных исследованиях до и после введения Lymphoseek или коллоида серы [ 99m Tc] проводились с использованием суммы рангов Вилкоксона.
Наш анализ клинических лабораторных тестов объединил 11 субъектов, о которых сообщалось здесь, и 10 субъектов, о которых сообщалось в более раннем исследовании [12]. Двустороннее значение P менее 0,05 считалось статистически значимым без поправки на множественные сравнения.
3. Результаты.
перечисляет количество и возраст субъектов, диагноз опухоли, размер, стадию и расположение.В этой таблице также перечислены агент и введенное количество радиоактивности. перечисляет номер субъекта, радиофармпрепарат, константу скорости выведения из места инъекции и период полувыведения, а также временной интервал от инъекции до удаления SLN. Также указана скорость счета зондов после удаления каждой SLN. Запись для Субъекта 3, которому был введен Lymphoseek, содержит ноль, что означает, что второй лимфатический узел был обнаружен синим красителем, а не радиоактивностью.
Таблица 2
Очистка места инъекции и поглощение дозорных лимфатических узлов
| Номер темы | Радиофармпрепарат | Очистка места инъекции a | Поглощение сторожевым лимфатическим узлом b | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 905 905 905 905 905 905 905 905 ч -1 ) | Период полураспада T c (ч) | Иссечение Время (ч) | % ID SN | |||||||||||||
905 905 905 905 | 1-й (%) | 2-й (%) | 3-й (%) | 4-й (%) | ||||||||||||
| 1 | TcSC | 0. 000 | 18,0 | 1,10 | ||||||||||||
| 2 | TcSC | 0,000 | ST | ST | 9058 ± 0,045 | 2,90 ± 0,55 | 20,8 | 0,15 | 0,0 d | |||||||
| 4 | TcSC | 0. 045 ± 0,006 | 15,4 ± 1,9 | 23,6 | <0,05 | |||||||||||
| 5 | Lymphoseek | 0,599 ± 0,053 | 1,16 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 | |||||||||||||
| 6 | Lymphoseek | 0,290 ± 0,022 | 2,29 ± 0,18 | ST | ||||||||||||
| 7 | 905 ± 0,02025,3 ± 18,8 | 25,9 | 3,38 | |||||||||||||
| 8 | TcSC | 0,000 | 0 0,75 905 905 905 905 905 905 905 905 905 | |||||||||||||
| 9 | Lymphoseek | 0,243 ± 0,061 | 2,85 ± 0,71 | 24,7 | 0,21 | |||||||||||
| 10 | 0 Lymphoseek220 ± 0,081 | 3,16 ± 0,26 | 19,4 | 3,69 | 0,06 c | 0,62 c | ||||||||||
| 11 | TcSC | 0,000 | 90,000 | 99 | ||||||||||||
Lymphoseek продемонстрировал значительно ( P <0,001) более быстрое очищение места инъекции, чем нефильтрованные TcSC.
Константа скорости Lymphoseek k c варьировалась от 0.От 220 до 0,599 ч -1 , а константа скорости TcSC варьировалась от 0,000 до 0,045 ч -1 . Средний период полувыведения Lymphoseek () составлял 2,18 ± 1,09 часа ( n = 5) по сравнению с 57,4 ± 98,7 часа для нефильтрованных TcSC ( n = 6). Среднее поглощение дозорным лимфатическим узлом для Lymphoseek (1,5 ± 1,7%) и нефильтрованных TcSC (3,5 ± 3,1%) было статистически эквивалентным ( P = 0,277). Количество субъектов Lymphoseek и нефильтрованных TcSC, использованных для этого сравнения, составляло 4 и 5 соответственно.Одному субъекту из группы Lymphoseek вводили отфильтрованный TcSC, когда лимфосцинтиграфия на следующее утро не обнаружила сторожевой лимфатический узел. Операция одного пациента (№2) была отменена в день операции из-за обострения инфекции верхних дыхательных путей. демонстрирует удаление радиоактивности из места инъекции двух случаев сторожевого узла: Lymphoseek (ромбики, субъект 5) показал период полураспада 1,16 ± 0,10 часа; нефильтрованный коллоид [ 99m Tc] серы (кружки, субъект 8) не показал заметного клиренса из места инъекции.
представляет собой изображение сбоку, полученное через 21 час после инъекции Lymphoseek в концентрации 1 нмоль (1,0 мКи) (субъект 5). Сторожевой узел (стрелка) был удален через 27 ч после введения; накопилось 1,9% дозы. Гамма-зонд зарегистрировал 1011 имп / с. представляет собой переднее изображение, полученное через 22,3 часа после инъекции 1,2 мКи нефильтрованного коллоида серы [Tc 99m ] (Субъект 8), обнаруженного три сторожевых узла (стрелки). Четыре SLN были обнаружены с помощью ручного гамма-зонда и удалены через 24,7 часа после введения. Первичный СЛУ (нижняя стрелка) зарегистрировал 7100 имп / с на гамма-зонде и накопил 7.52% от дозы; он был положительным на метастатическое заболевание.
Удаление радиоактивности из места инъекции в двух случаях сторожевого узла: Lymphoseek (ромбики, субъект 5) показал период полураспада 1,16 ± 0,10 ч, а нефильтрованный коллоид серы [ 99m Tc] (кружки, субъект 8) показал кривая зазора без заметного наклона.
Изображение (боковая проекция), полученное через 21 час после инъекции лимфосека в дозе 1 нмоль (1,0 мКи) (субъект 5).
Сторожевой узел (стрелка) был удален через 27 ч после введения; накопилось 1.9% от дозы. Гамма-зонд зарегистрировал 1011 имп / с.
Изображение (передняя проекция) получено через 22,3 часа после инъекции 1,2 мКи нефильтрованного коллоида серы [Tc 99m ] (Субъект 8). Обнаружены три сторожевых лимфатических узла (стрелки). Четыре SLN были вырезаны через 25,6 ч после введения. Первичный СЛУ (нижняя стрелка) аккумулировал 7,52% дозы и был положительным для метастатического заболевания. Активность в верхнем левом углу является стандартом визуализации.
Таблица 3
Очистка места инъекции и поглощение дозорных лимфатических узлов
)
У одного субъекта наблюдались гематологические нежелательные явления 3 степени, в этом исследовании не наблюдалось гематологических нежелательных явлений 4 степени и возникло четыре негематологических нежелательных явления.Гематологическое событие степени 3 заключалось в повышении уровня глюкозы и GGT непосредственно перед операцией. Субъект (№ 11) был диабетиком; показатели жизненно важных функций оставались стабильными в процессе наблюдения и сканирования. Произошли четыре негематологических события. Один субъект (№ 6) отметил умеренную боль в левом плече через 1,5 часа после инъекции Lymphoseek в левую грудь; На следующее утро это разрешилось спонтанно. Другой субъект (№ 1) испытал умеренное учащение пульса в течение первых 30 минут после инъекции нефильтрованных TcSC.У субъекта 11 развилась супервентрикулярная тахикардия (СВТ) степени 3 на 3-й день после операции, что было успешно куплено с медицинской точки зрения; у этого субъекта в прошлом была история SVT. Позже она была обследована и пролечена абляционной терапией.
Субъект 2 получила нефильтрованный TcSC за день до запланированной операции; ее операция была отменена на следующий день из-за обострения инфекции верхних дыхательных путей.
Во-вторых, ретикулоэндотелиальный рецептор может связывать Lymphoseek со сродством, которое значительно ниже, чем то, что было измерено in vitro [1], что может предотвратить интернализацию и привести к отсроченному выходу из SLN.В-третьих, лизосомный катаболизм Lymphoseek может происходить в SLN с последующим высвобождением небольших метаболитов, меченных Tc-99m, обратно в лимфатический канал. В-четвертых, рецептор может возвращаться обратно на поверхность клетки из лизосомы и высвобождать Lymphoseek в лимфу и в конечном итоге выходить из лимфатического узла. Основываясь на задокументированном биологическом поведении меченой Tc-99m галактозил-сывороточного альбумина-диэтилентриамин-пентауксусной кислоты, меченной Tc-99m [13], которая связывается с ее клеткой-мишенью по аналогичному механизму и мечена технецием-99m посредством хелатирования DTPA, мы ожидали, что все эти процессы должны иметь минимальное влияние на удержание SLN.
Протокол с использованием однократной внутрикожной инъекции Lymphoseek [12] пяти пациентам с раком молочной железы позволил получить процент введенной дозы 1,1 ± 0,5% при временном интервале от 3,4 до 6,1 ч. Это было ниже, но не статистически значимо ( P = 0,76), чем в 2-дневном протоколе, где поглощение дозорных лимфатических узлов было 1.5 ± 1,7%, временной интервал — от 19,4 до 27,1 ч. Поглощение отфильтрованных TcSC сторожевыми лимфатическими узлами [12] составляло 2,5 ± 4,9%, когда интервал времени поглощения составлял от 3,5 до 7,3 ч. Это было ниже, чем 3,5 ± 3,1%, поглощение достигалось нефильтрованными TcSC, когда интервал времени поглощения составлял от 18,0 до 25,9 ч. Следует отметить, что увеличение накопления коллоидных SLN, достигнутое с помощью 2-дневного протокола, не было статистически значимым. В основном это происходит из-за высокой биологической вариативности лимфатического потока и функции субъекта.
С целью создания агента для сторожевых лимфатических узлов, который быстро очищает место инъекции, мы разработали Lymphoseek, который проникает как в кровеносные капилляры, так и в лимфатические каналы. Следовательно, хотя высокий процент дозы очищает место инъекции в течение заданного интервала времени, такое же количество Lymphoseek не появляется в сигнальном лимфатическом узле.Большая часть дозы Lymphoseek покидает место инъекции через кровеносные капилляры и локализуется в печени и мочевом пузыре.
Хотя среднее значение k c для нефильтрованного TcSC было половиной значения отфильтрованного TcSC, разница не была статистически значимой ( P = 0,255) из-за очень большого количества ошибок измерения, возникающих в результате линейной регрессии. данных о времени и активности с очень пологими наклонами ().
Эти исследования не способны обнаруживать небольшие различия в биораспределении между группами или агентами. Это особенно верно, когда распределения имеют большой разброс. Биологические вариации в накоплении сторожевых лимфатических узлов чрезвычайно высоки [14]. Следовательно, потребуется более крупное исследование фазы II или III, чтобы продемонстрировать различия между накоплением Lymphoseek в сторожевых лимфатических узлах и текущими агентами.
Этому субъекту был 71 год с непальпируемой опухолью в верхнем наружном квадранте, что является ситуацией, которая имеет наибольшую вероятность плохой лимфосцинтиграфической визуализации [15].
2001; 42: 951–959. [PubMed] [Google Scholar] 2. Управляйте CJ. В кн .: Гепатология. Учебник болезней печени. Заким Д., Бойер Т.Д., редакторы. Филадельфия: У. Б. Сондерс; 1996. С. 149–214. [Google Scholar] 3. Элльнер С.Дж., Мендес Дж., Вера Д.Р., Хох С.К., Эшберн В.Л., Уоллес А.М. Картирование сторожевых лимфатических узлов толстой кишки и желудка с использованием Lymphoseek на модели свиньи.Энн Сург Онкол. 2004. 11: 674–681. [PubMed] [Google Scholar] 4. Wallace AM, Hoh CK, Vera DR, Darrah D, Schulteis G. Lymphoseek: молекулярный радиофармпрепарат для обнаружения сторожевых узлов. Энн Сург Онкол. 2003; 10: 531–538. [PubMed] [Google Scholar] 5. Элльнер С.Дж., Хох СК, Вера Д.Р., Дарра Д.Д., Шультейс Г., Уоллес А.М. Дозозависимое биораспределение [ 99m Tc] DTPA-маннозил-декстрана для картирования сторожевого узла рака молочной железы. Nucl Med Biol. 2003. 30: 805–810. [PubMed] [Google Scholar] 6. Уоллес AM, Hoh CK, Ellner SJ, Darrah DD, Schulteis G, Vera DR.Lymphoseek: агент молекулярной визуализации для картирования сигнальных лимфатических узлов меланомы.
Энн Сург Онкол. 2007; 14: 913–921. [PubMed] [Google Scholar] 7. Йунг Х., Коди Х. С., III, Турлаков А., Ридель Э. Р., Фей Дж., Гонен М. и др. Лимфосцинтиграфия и локализация сторожевого узла у больных раком груди: сравнение однодневных и двухдневных протоколов. J Nucl Med. 2001. 42: 420–423. [PubMed] [Google Scholar] 8. Хох СК, Уоллес А.М., Вера ДР. Доклинические исследования [ 99m Tc] DPTA-маннозил-декстрана. Nucl Med Biol.2003. 30: 457–464. [PubMed] [Google Scholar] 9. Linehan DC, Hill ADK, Akhurst T., Yeung H, Yeh S, Tran KN и др. Внутрикожная инъекция радиоколлоида и интрапаренхимального синего красителя оптимизирует идентификацию сторожевых узлов у пациентов с раком груди. Энн Сург Онкол. 1999. 6: 450–454. [PubMed] [Google Scholar] 10. Коди Х.С., Борген П.И. Современные подходы к биопсии сторожевого узла при раке груди: дизайн исследования, отбор пациентов, методика и контроль качества в Мемориальном онкологическом центре Слоуна-Кеттеринга. Surg Oncol.1999; 8: 85–91. [PubMed] [Google Scholar] 11.
Макмастерс К., Вонг С., Мартин Р.И., Чао С., Таттл Т., Нойес Р. и др. Кожная инъекция радиоактивного коллоида превосходит перитуморальную инъекцию при биопсии дозорных лимфатических узлов рака груди: результаты исследования, проведенного в нескольких учреждениях. Ann Surg. 2001; 233: 676–687. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Уоллес А.М., Хох С.К., Дарра Д.Д., Шультейс Г., Вера ДР. Картирование контрольных лимфатических узлов рака молочной железы посредством внутрикожного введения Lymphoseek. Nucl Med Biol.2007; 34: 849–853. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Кокудо Н., Вера Д.Р., Макуучи М. Клиническое применение TcGSA. Nucl Med Biol. 2003. 30: 845–849. [PubMed] [Google Scholar] 14. Гулек С.А., Моффат Флорида, Кэрролл Р.Г., Серафини А.Н., Сфакианакис Г.Н., Аллен Л. и др. Локализация сторожевых лимфатических узлов при раннем раке груди. J Nucl Med. 1998; 39: 1388–1393. [PubMed] [Google Scholar] 15. Chagpar AB, Martin RC, Scoggins CR, Carlson DJ, Laidley AL, El-Eid SE и др.
Факторы, предсказывающие невозможность выявления дозорного лимфатического узла при раке груди.Хирургия. 2005. 138: 56–63. [PubMed] [Google Scholar] Пилотное исследование
Методы : Методика состояла из инъекции внутрь очага поражения 0,3 мл раствора 99m Tc-меченных микросфер сывороточного альбумина человека (5–10 МБк) под контролем КТ-сканирования за 2 часа до операции.Во время торакоскопии коллимированный зонд диаметром 11 мм, подключенный к детектору гамма-излучения (Scinti Probe MR 100 — Pol.hi.tech., Aquila — Италия), вводится троакаром 11,5 мм и сканируется плевральная поверхность подозрительной области. . Горячая точка указала на наличие введенного узелка и, как следствие, на область, подлежащую резекции. Результаты : с июня 1997 г. по июнь 1999 г. мы пролечили 39 пациентов с небольшими легочными узелками. Пациентами были 27 мужчин и 12 женщин, средний возраст 60 лет.8 лет (диапазон: 13–80). В 19 случаях анамнез был положительным на синхронное или метахронное злокачественное новообразование. Средняя продолжительность хирургической процедуры составляла 50 минут (диапазон 20–100 минут). Во всех случаях узелок был резецирован, а края резекции были патологически свободны от опухоли.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 3 дня (от 2 до 6 дней). Гистологическое исследование показало 21 доброкачественное образование и 18 злокачественных новообразований (семь метастазов и 11 первичных опухолей легких). Девяти пациентам с первичной карциномой легкого была выполнена полная лобэктомия открытой операцией. Выводы : Радиолокализация с помощью гамма-зонда позволяет легко и безопасно обнаруживать и исследовать небольшие узелки. Будущие и предсказуемые достижения в области радиомеченых моноклональных антител, а также в разработке эндоскопического бета-детекторного зонда предложат более эффективный метод обнаружения первичных и метастатических опухолей, мишеней торакоскопических резекций.
В последние годы торакоскопическая резекция небольших недетерминантных легочных узелков стала широко использоваться как диагностический и терапевтический инструмент. Ограничением этого малоинвазивного метода является трудность локализации глубоких интрапаренхиматозных поражений, невозможность прямой пальпации.Было описано несколько методов преодоления такой проблемы. Чрескожное наложение крючков или окрашивание метиленовым синим под радиологическим зрением и интраоперационное ультразвуковое исследование были использованы с хорошими результатами [4–9], но не без осложнений или неудач.
Через этот троакар был введен коллимированный зонд диаметром 11 мм, подключенный к блоку детектора гамма-излучения (Scinti Probe MR 100, Pol.hi.tech., L’Aquila, Италия). Сначала была просканирована область легкого, далекая от предполагаемой, чтобы перезагрузить систему, затем мы приблизились к плевральной поверхности целевой области, чтобы локализовать радиоактивный источник. Гамма-излучение, обнаруженное зондом, было преобразовано как в цифровые, так и в звуковые сигналы. Звуковой сигнал возрастал пропорционально радиоактивности, и на мониторе его значение одновременно отображалось как в числовом, так и в графическом представлении (рис.1)
.
Перед стрельбой всегда производилась тщательная инструментальная пальпация выявленного участка. Более того, остаточная радиоактивность была исследована с помощью зонда под степлером, чтобы оценить правильную глубину резекции (рис.2).
. После выполнения клиновидной резекции узелки были извлечены из плевральной полости в эндоскопический мешок через самое большое отверстие во избежание посева опухоли на грудную стенку. Осмотр замороженного среза проводился немедленно, и в случае первичного рака легких, если у пациента был достаточный легочный резерв, завершающая лобэктомия через торакотомию завершала процедуру.
В 19 случаях сообщалось о синхронном или метахронном злокачественном новообразовании. Бронхоскопия проводилась всегда. Перед операцией пяти пациентам была проведена TNAB под контролем КТ, которая во всех случаях была безрезультатной. В 27 случаях узелок был единичным. У всех пациентов были узелки в пределах 3 см от поверхности висцеральной плевры или около края доли легкого, так что резекция с помощью степлеров всегда была возможна. Девятнадцать узелков были локализованы в левом легком (десять в нижней и девять в верхней доле) и 20 в правом легком (девять в нижней, восемь в верхней и три в средней доле).Средний размер составлял 8,3 мм (диапазон 4–19), а среднее расстояние от плевры — 13 мм (диапазон 6–30). Во время процедуры маркировки мы не испытали серьезных осложнений, за исключением шести случаев бессимптомного пневмоторакса.
Средняя продолжительность операции составила 50 мин. (диапазон 20–100). Девяти пациентам с гистопатологическим диагнозом рака легкого на замороженных срезах и без функциональных противопоказаний была выполнена завершающая лобэктомия посредством торакотомии на том же этапе операции.Средний период дренирования составлял 2 дня (диапазон 1–5), а среднее послеоперационное пребывание в больнице составляло 3 дня (диапазон 2–6).
Напротив, если узелок либо слишком мал, либо слишком глубоко под плевральной поверхностью, может произойти сбой в локализации и, как следствие, переход к открытой операции.И это, по-видимому, более часто, если расстояние между узелком и ближайшей плевральной поверхностью больше 5 мм, а в случае узелка 10 мм или меньше [11].
Сообщается, что время, прошедшее между маркировкой узелка метиленовым синим и торакоскопией, влияет на плотность окраски целевой области, поэтому резекция всегда должна выполняться в течение 3 часов после маркировки [8].Радионуклид, который мы использовали для маркировки поражения ( 99 Tc), имел период полураспада 6 часов, что увеличивало доступную задержку между маркировкой и операцией.
Этот метод может быть действительно полезным, но он ограничен наличием воздуха в паренхиме легких, вызывающим отраженные артефакты [15]. Полное выдувание легкого и заполнение грудной полости физиологическим раствором, улучшающим поверхностный контакт датчика, по-видимому, решают проблему.Этими уловками некоторые авторы описывают возможность обнаружить узелок и оценить его границы.
Вторая, более надежная возможность улучшить торакоскопическую хирургию под рентгенологическим контролем, по-видимому, заключается в текущих инженерных исследованиях, направленных на разработку эндоскопического зонда с бета-детектором, способного с большой точностью локализовать опухоль, ранее помеченную изотопом, излучающим позитроны [17,18].Пациенты с неустановленными узелками, которые накапливают 18 F-меченую фтор-2-дезокси-d-глюкозу (ФДГ) при исследовании ПЭТ, могут пройти торакоскопическую резекцию с интраоперационной локализацией узелков с помощью эндоскопического бета-детектирующего зонда. .
Ниже приведены наиболее частые причины:
Увлеченность наукой — наша мотивация. Наши производственные процессы, не зависящие от среды и платформы, соответствуют самым высоким стандартам.Таким образом, мы гарантируем современные форматы вывода инновационных публикаций и актуальное содержание. Особенно в секторе учебников мы предлагаем высококачественный и современный портфель продуктов — благодаря многочисленным сильным сериям учебников и нашей приверженности как одному из основателей utb. Narr Francke Attempto ist einer der führenden Wissenschaftsverlage auf den Gebieten der Germanistik, Romanistik, Anglistik, Fremdsprachendidaktik, Theologie und Kulturwissenschaft. Die Begeisterung für Wissenschaft ist unser Antrieb.Unsere medien- und plattformneutralen Produktionsprozesse erfüllen höchste Standards. So gewährleisten wir moderne Ausgabeformate für Innovation Publikationen und aktuelle Inhalte. Besonders im Lehrbuchbereich bieten wir ein hochwertiges und modernes Produktportfolio — durch zahlreiche starke Lehrbuchreihen und unser Engagement als Gründungsmitglied von utb.
и в плавательных клубах при условии:
Применяются следующие стандарты:
(6)